腰痛

脊柱管狭窄症とは、おもに腰椎部の神経組織(馬尾、神経根)が育柱管内で絞扼(こうやく:圧迫されている状態)を受ける病態であり、中高年になって発症することが多いです。

原因・病態

よくみられるのは変形性腰椎症、腰椎変性すべり症による後天性の脊柱管狭窄症です。その他には腰椎椎間板ヘルニアが合併したり、椎弓切除・脊椎固定術後に脊柱管の狭窄を招くケース、骨パジェット病などもあります。また生まれつき脊柱管が狭い先天性脊柱管狭窄症は、おもに軟骨無形成症が原因とされています。

脊柱管狭窄の要因は神経組織に対する周囲組織(靭帯、骨や軟骨組織)による機械的圧迫、加齢に伴う組織の退行性変化などがあげられるため、脊柱管の狭窄は一種の老化現象であると捉えることができます。一般的に腰椎椎間板ヘルニアが若年層に多いのに比べて、脊柱管狭窄症は中〜高齢者に発症することが多いです。

症状・臨床所見

神経への圧迫が過大になると神経刺激症状(下肢の痛み、坐骨神経痛、しびれなど)や神経脱落症状(下肢の筋力低下、感覚障害など)が現れます。この他にも会陰部の異常感覚、尿意切迫感・尿失禁・便失禁などの膀胱直腸症状が現れることもあります。

また特徴的な臨床所見として、間欠性跛行(かんけつせいはこう)がよくみられます。間欠性破行とは、歩行時に疼痛が出てきても合間に座ったり前屈みの姿勢で休めば、痛みが軽減して再び歩くことができる状態のことを意味します。これは歩行姿勢により脊柱管の内圧が上がることで疼痛を引き起こし、座り姿勢で脊柱管の内圧が下がると再び歩けるようになるという仕組みです。重度になるとほとんど歩くこともできず、安静にしていてもしびれや腰痛が出現することもあります。

検査・診断

問診・視診

腰痛、下肢痛、しびれの部位や範囲、知覚障害・運動障害(筋力低下)を確認します。間欠性跛行の有無は特に重要な所見です。他にも姿勢による症状の変化の有無、間欠性跛行の評価、腰椎の可動域や下肢神経症状、ADL(日常生活動作)などで病状を評価します。

レントゲン(X線)検査

骨折の有無や背骨の状態、すべり症や側弯がないか、腰椎の不安定性の有無を確認します。また腰を曲げたり反らした状態で撮影することで、脊椎のずれを観察します。

CT検査

MRIだけでは診断が難しい場合やMRIを受けることができない時はCT検査を行います。

MRI検査

レントゲンでは骨しか写らないため、脊柱管での神経の圧迫を確認するのにMRIは有用です。

脊髄造影検査

脊柱管内に造影剤を注入した状態でレントゲン撮影、もしくはCT検査を行います。これにより脊柱管内の神経圧迫の有無、圧迫の程度、圧迫の高位を調べることができます。ただし造影剤のアレルギーをお持ちの方には行うことはできません。

腰部脊柱管狭窄症の診断基準

腰部脊柱管狭窄症の診断として、臨床所見に基づいた基準が提唱されています。診療ガイドラインでは以下の4項目をすべて満たす条件を診断基準としています。

1:殿部から下肢の疼痛やしびれを有する
2:殿部から下肢の疼痛やしびれは立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し,前屈や座位保持で軽快する
3:歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する
4:MRI などの画像で脊柱管や椎間孔の変性狭窄状態が確認され,臨床所見を説明できる

治療

薬物療法

保存療法としては、生活習慣の見直し(姿勢、食事)や、装具療法(腰部固定帯、フレクションブレース、コルセット)をおこないます。

薬物療法では神経性跛行や下肢のしびれを有する腰部脊柱管狭窄症には、短期間であればプロスタグランジンE1(プロレナール、オパルモン)が有効であると報告されています。また下肢痛を主訴とする神経根症状にプレガバリン(リリカ)、またはロキソニンなど消炎鎮痛剤(NSAIDS)も有効です。

ブロック療法には神経根ブロックと硬膜外ブロックがあります。神経根ブロックとは脊髄神経の根元の部分に局所麻酔薬を注射することで、痛みの感覚を脳に伝達する神経の働きが遮断されます。硬膜外ブロックは、脊髄の外側にある硬膜外腔に局所麻酔薬を注入して神経レベルでブロックすることが可能であり、強い鎮静効果をもたらします。

その他、運動療法(腹筋、背筋、ストレッチ、柔軟体操)、物理療法などがあります。但し、保存療法で改善がみられないケースでは手術を検討します。

手術療法

手術

早急に手術をするべきであると考えられるのは、排尿障害(尿閉、頻尿、尿漏れ)、排便障害を起こしている場合です。これらの排泄障害を膀胱直腸障害と言います。膀胱直腸障害の症状が出現すると腰部脊柱管狭窄症が進んでいると思われ、早期に手術をしないと治らなくなります。男性の排尿障害の鑑別診断には前立腺肥大があります。

内視鏡下椎弓切除術(MEL)

狭くなった脊柱管を広げる手術です。内視鏡を使用するため、皮膚切開が約2cmと傷が小さく目立たず、感染のリスクが低く、痛みも軽いことから日常生活や社会への早期復帰が可能となります。

椎弓切除はMED(内視鏡下椎間板摘出術)と比較するとより広範囲の手術で剥離の範囲も広めになることから、出血量がやや多くなります。

後方進入腰椎椎体間固定術(TLIF/PLIF)

腰椎のぐらつきがあり不安定性を伴う腰部脊柱管狭窄症には、椎間板を摘出することでできた隙間に、患者さんから摘出した骨や人工物を埋め込みます。

脊柱管を後方から同時に不安定な脊柱にスクリューやロットなどで椎体を固定します。術式により両側を開窓する方法のPLIF、片側開窓で固定する方法のTLIFがあります。

 

No.0028
監修:院長 坂本貞範

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