お薬手帳

関節リウマチは、何らかの免疫の異常によって起こる自己免疫疾患と考えられています。原因はまだ特定されていませんが、遺伝的素因と環境的要因(感染したウイルスや細菌などの微生物)が、関与していると考えられています。

自己免疫疾患とはウイルスや細菌、花粉など体の外から入ってくる異物を攻撃して体を守る働きをする免疫系に、何らかの理由によって狂いが生じ、自分の身体の一部を自分のものではないとして攻撃します。

関節リウマチでは、関節の滑膜組織が攻撃されて炎症が起こり、徐々に関節が破壊されていきます。30~50歳代での発症が多く、女性が男性の約4倍です。また発症後2年間で急速に関節破壊が進行することが明らかになってきでおり、早期に薬物治療を開始する必要があります。関節破壊が進行すると薬では治せず、整形外科的治療が必要になります。

関節リウマチの症状は、関節の症状と関節外症状があり、全身に様々な症状が起こります。関節に生じる典型的な症状は、複数の関節の痛み、腫れ、こわばりです。また変形により可動域制限を生じ、日常生活に大きく支障をきたします。

疼痛・腫れ

朝に関節がこわばり、指が動かしにくい。

●炎症の強い関節は腫張や熱感があり、安静時痛を生じ、運動間始時に痛みが強くなる。

●四肢の指の関節が腫れる。左右対称に生じることが多い。

●関節に水が溜まり、動かしにくくなる。

変形

手関節や手指の関節が破壊され、脱臼して強く変形する。

  • 尺側偏位:手指が小指側に曲がる
  • スワンネック変形:PIP関節の過伸展、DIP関節の屈曲、時に中手指節間関節の屈曲を伴う
  • ボタン穴変形:DIP関節の過伸展を伴うPIP関節の屈曲

●足趾が変形し、外反母趾や槌趾(ついし、つちゆび)変形などを生じる。また足底に胼胝(べんち:たこ)ができる。

●膝関節や肘関節に屈曲拘縮を生じ、十分に伸ばすことができない。

●肩関節は骨や軟骨の病変に加え、さらに腱板断裂を合併することがある。

●股関節は大腿骨頭が骨盤内へ突出する変形がみられる。

●第1頚椎と第2頚椎(環軸椎)間の滑膜炎によって、亜脱臼を生じることがある(環軸関節亜脱臼)。

これにより脊髄が圧迫され、頚部痛や四肢の麻痺を生じたり、呼吸がしにくくなることがある。

関節外症状

●貧血、発熱(37度台の微熱が多い)、倦怠感、食欲不振、体重減少などの全身症状が現れる。

●合併症として、心臓・肺・消化管・皮膚・眼などに血管炎が起こり心筋梗塞、心筋炎、間質性肺炎、胸膜炎、皮下結節、結膜炎などを生じる。

検査・診断

診断には、これまで1987年のアメリカリウマチ学会の診断基準が広く用いられてきましたが、2010年に新たな診断基準がアメリカリウマチ学会、欧州リウマチ学会から発表されています。また、早期の診断と治療が経過を左右すると考えられることから、日本リウマチ学会では「早期リウマチの診断基準」を設けています。

臨床検査として、一般血液検査、CRP、生化学検査、赤沈、リウマトイド因子および検尿を行います。

画像検査では単純X線検査により、軟部組織、びらん、限局性骨萎縮、関節裂隙の狭小化、骨の並び方の異常などの有無を調べます。関節リウウマチの診断には、MRIが有用です。

保存療法

関節リウマチ早期の薬物治療が、大きく変わりました。従来の治療では、最初は痛みをコントロールする非ステロイド性消炎鎮痛薬、次いで抗リウマチ薬、効果が不十分であれば他の薬剤に変更と、時間をかけた段階的な治療が行われていました。

しかし、関節リウマチの関節破壊は発症2年以内に急に進行することがわかり、現在は寛解(炎症が限りなく低い状態)という明確な治療目標のもとに、早期(診断より3か月以内)に積極的に抗リウマチ薬によって治療することが望ましいとされています。

薬物療法

抗リウマチ薬には、関節リウマチを寛解に導く効果、関節破壊を防止する効果があることが明らかになりました。抗リウマチ薬には、正常な免疫機能には影響を与えることなく、異常な免疫機能を正常化する免疫調整薬とすべての免疫機能を非特異的に抑制する免疫抑制薬があります。痛みに対しては、即効性のある非ステロイド性消炎鎖痛薬を併用します。

関節リウマチの薬物療法に用いられる薬剤

●NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)

●DMARDs(疾患修飾性抗リウマチ薬)

●免疫抑制剤(DMARDsに含まれる場合もある)

●生物学的製剤

●分子標的薬

経口薬では、抗リウマチ薬であるメトトレキサート(MTX)の間欠投与がもっとも効果が高いと言われています。DMARDsや免疫抑制剤で無効あるいは効果不十分の場合は生物学的製剤を使用します。

生物学的製剤

生物学的製剤は免疫反応・炎症を引き起こす物質(TNF、IL -6)やリンパ球(T細胞)を抑制するタンパクを、生物(マウスの細胞や大腸菌)を用いて人工的に産生し、疾患を抑制する薬剤です。日本で使用可能な薬剤は7剤あります。

●インフリキシマブ(レミケード):抗ヒトTNF−α抗体製剤(点滴静注)

●エネタルセプト(エンブレル):完全ヒト型可溶性TNF−α/LTαレセプター製剤(皮下注射)

●アダリムマブ(ヒュミラ):ヒト型ヒトTNF−α抗体製剤(皮下注射)

●ゴリムマブ(シンポニー):ヒト型ヒトTNF−α抗体製剤(皮下注射)

●セルトリズマブ・ぺゴル(シムジア):ペグヒト化抗ヒトTNF−αFab断片製剤(皮下注射)

●トリシズマブ(アクテムラ):ヒト化抗ヒトIL−6レセプター抗体製剤(点滴静注、皮下注射)

●アバタセプト(オレンシア):ヒト型CTLA−融合蛋白製剤(点滴静注、皮下注射)

リハビリテーション

●運動療法では、関節可動域訓練、筋力訓練、歩行訓練などを行う。ブールで行う水中運動も有用です。

●運動療法の補助手段して、ホットバックなどの温熱療法、低周波治療、水治療法(過流浴)などの、物理療法を併用する。

●作業療法は、排泄、食事、家事などのADLの改善訓練を行う。

●装具療法は、局所の安静や痛みの緩和、関節の変形の矯正や防止、ADL改善などを目的とし症状に応じて行う。頚椎力ラー、足底挿板、膝関節用装具、手関節用装具、手指のスプリントなどがある。

日常生活

●関節を冷やすと、関節痛が強まるので、保温に気をつける。寒い季節だけではなく、夏のクーラーにも注意する。

●杖や手すりを使用し、下肢の関節への負担を軽減する。

●自助具は日常動作の不自由さを力バーする道具で、関節の負担を減らす。リーチャー、ソックスエイド、長柄ブラシ、自助著、自助スプーン、ボタンエイド、コップホルダーなどがある。

手術療法

保存療法の効果が十分でない場合や、日常生活に大きく支障をきたす場合は手術を検討します。手術は、滑膜切除術、関節形成術、人工関節置換術、腱移植術、腱移行術、関節固定術など症状によって選択されます。

長期間にわたって全身の関節に炎症が進行し背骨にまで及ぶ場合、圧追された脊髄に対する除圧術また脊椎固定術を行うこともあります。

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